DA / EN

Alternativ kriseteori

Icon

Alternativ kriseteori
- specielt for patienter med kroniske sygdomme
I sin kronik, "Den udfordrende empati" i Sykepleien Fag, påpeger Nina Sjøvoll blandt andet, at Johan Cullbergs kriseteorier ikke rækker langt nok. Forfatteren til artiklen her præsenterer en alternativ teori, som kan give bedre grundlag for sygeplejerskes praksis overfor patienter med kroniske sygdomme.

Af Åse Hyldgård

Ligesom Nina Sjøvoll arbejder jeg på en hospitalsafdeling med mange patienter med kroniske sygdomme. Jeg har oplevet mange af de samme psykiske reaktioner, som hun betegner som afvigende eller uheldige, og har forsøgt både at forklare og forstå dem som udtryk for forsvarsmekanismer eller måder at tackle krisen på. Efter min mening har jeg og mine kolleger været gode til at identificere problemet "krise" hos patienterne. Til trods for, at vi både kan forklare og forstå de følelsesmæssige reaktioner, synes jeg ikke, at vi reagerer hensigtsmæssigt på tilstanden og heller ikke, at vi tilrettelægger adækvat pleje. Jeg oplever, at vi stadig falder i de grøfter, som Nina Sjøvoll beskriver. Udsagn som: "Hvis jeg først begynder at involvere mig i patientens problemer, er jeg slet ikke dygtig nok", "Det kan gøre ondt værre", eller "Synd, vi ikke har en psykolog her", har jeg ofte hørt udvekslet mellem sygeplejersker. Oftest bliver det ved snakken. Problemet "psykologiseres" bort.
I et forsøg på at opnå faglig og tværfagligt samarbejde oplever jeg, at sygeplejersker har svært ved at argumentere sagligt for kriseintervention. Argumentationen ender i det rene føleri og bliver derfor ikke taget alvorligt. Ofte fører patienter med alvorlige krisereaktioner til tilspidsede situationer med en personalegruppe i splid med sig selv, fagligt og tværfagligt. Konsekvenserne kan være katastrofale for patienten.

Teorigrundlag for kriseintervention
Men tilbage til teorigrundlaget. Nina Sjøvoll nævner Johan Cullbergs teori, som er kendt af de fleste sygeplejersker, men hun synes ikke, at der er meget at hente der, når det drejer sig om patienter med kroniske sygdomme.
Jeg oplever heller ikke, at Cullbergs teori giver tilstrækkeligt grundlag for praksis. Jeg har stillet mig selv spørgsmålet: Hvorfor er praksis ikke bedre med så anerkendt en teori at arbejde ud fra? Kan det være, fordi Cullbergs teori ikke dækker hele virkeligheden og derfor er utilstrækkelig som grundlag for sygepleje til kriseramte? Kan det være, fordi vi har glemt at se kritisk på hvilket værdigrundlag, Cullberg bygger på? Eller er det, fordi vi har brugt en teori, der er udarbejdet indenfor lægevidenskaben, men glemt at bearbejde den for sygeplejen?
Med dette udgangspunkt har jeg søgt efter andre teorier. Jeg stoppede ved en teori, som, efter min mening, omfatter flere aspekter af den menneskelige helhed, har sund fornuft og livsvisdom som en integreret del, og som fokuserer på patientens subjektive oplevelse. Efter at have arbejdet med denne teori har jeg oplevet det som meget nemmere at forholde mig til patienter i krise og tilrettelægge en velbegrundet sygepleje for dem. Jeg vil opfordre læseren til at lære den nærmere at kende og kritisk vurdere dens anvendelighed i sygeplejen.


Krisen som livslang læreproces
Erika Schuchardt, Dr.phil. og forsker i pædagogik ved universitetet i Hannover, foretog først i firserne en undersøgelse af omkring 260 biografier, skrevet af forskellige syge og deres nærmeste pårørende fra århundredeskiftet og frem til 1984. Hun fastslog, at det normale kriseforløb kan beskrives i otte faser, som varer livet ud (1). Jeg vil kort referere de forskellige faser.

Fase 1: Uvished
Indledningen til krisen er uvished. Det udløsende traume er et chok, alt er kaos. Den kriseramte forsøger at holde det forfærdelige borte. Er omgivelserne i stand til at formidle information gradvist og indgå i en dialog, fører denne fase frem til et ønske om at få vished om, hvad der er sket - Hvad er min diagnose? Her er den kriseramte meget sårbar. Hvis omgivelserne af misforstået hensyntagen tilbageholder denne vished for den kriseramte i det øjeblik, han eller hun er rede til den, afbrydes processen allerede, før den er kommet i gang. Den ubearbejdede krise vil føre til dyb frustration og magtesløshed. For patienter med snigende sygdomme kan denne fase vare flere år.

Fase 2: Vished
Kommer man igennem uvishedsfasen, fører den til 2.fase - Vished. Hér opnår den kriseramte en vis afklaring, sådan at han eller hun forstandsmæssigt forstår, hvad der er sket. Der er i perioder brug for forsvarsmekanismerne, og der behøves megen afklarende dialog fra omgivelserne. Fasens mål er at lede frem til at vove at reagere følelsesmæssigt på det, der er sket.

Fase 3: Aggression
Aggression er 3.fase. Den kriseramte forstår, hvad der er sket, ikke bare med sin forstand, men også med følelserne, og bliver vred over det. Vreden kan rettes vilkårligt mod alt og alle, og det kan være en vanskelig tid for både den kriseramte og omgivelserne. Indestængt vrede gør ondt. Derfor er det meget vigtigt, at den kriseramte for udløb for disse følelser. Sker det ikke, kan det på længere sigt føre til resignation og apati eller bitterhed og afmagt. Begge situationer kan føre til social isolation.
Omgivelserne har afgørende betydning for, om processen forløber godt eller afbrydes. Hvis de ikke tillader vrede følelser at komme til udtryk, men vender sig bort eller opstiller "sanktioner", bliver vreden indestængt. På den anden side kan den kriseramte ende som en uudholdelig "tyran", hvis ikke omgivelserne reagerer ærligt på urimelig vrede. I begge tilfælde kan kriseprocessen stoppe. Hvis patienten til gengæld får renset følelserne ud, for han frigjort kræfter, som kan bruges til Forhandling, som er næste fase.

Fase 4: Forhandling
Hér prøver den kriseramte at købe sig fri fra sin skæbne som en sidste protest. Måske forhandler han med sin gud, måske forsøger han udenlandske eksperter eller alternative helsetilbud. Hvis ikke omgivelserne hjælper patienten med at sætte realistiske grænser, kan der let komme økonomisk ruin oven i sygdomme. Med den rigtige støtte fra omgivelserne fører fasen frem til, at den kriseramte ser realiteterne i øjnene.

Fase 5: Depression
Så følger depressionen. Patienten sørger over det, han har mistet på grund af sygdommen eller handicappet. Ikke bare rent fysisk, men også som de tabte muligheder her i livet. Oveni kommer frygten for fremtiden, og hvad den vil bringe. Sorgen har til formål at tage afsked og føre frem til 6.fase.

Fase 6: Accept
Denne fase er hverken resignation eller fred, men mere end følelse af at stå ved en grænse. Patienten stritter ikke længere imod, men føler sig fri til at gå videre og overskride grænsen til sit nye liv og acceptere sin skadede krop. Skal det lykkes den kriseramte at overskride grænsen, må omgivelserne aktivt støtte en sådan accept og tydeliggøre de nye muligheder.

Fase 7: Aktivitet
Hér begynder patienten at udnytte de muligheder, livet nu byder på. Han ser værdier i andre aktiviteter end før. Livskvalitet prioriteres højere, end da han var rask. Omgivelserne må stadig aktivt støtte de nye aktiviteter og vise, at de accepterer de nye livsværdier som værdifulde. Dette er ofte et problem, da vort samfund i høj grad er præget af et sundheds- og præstationsideal, som den syge og handicappede ikke kan leve op til.
Hvis fasen virkelig forløbet aktivt, fører den før eller siden til et ønske om at handle ansvarligt i samfundet. Dette er overgangen til 8.fase.

Fase 8: Solidaritet
I denne fase træder sygdommen i baggrunden. At tage initiativ til aktiviteter til gavn for sig selv og andre bliver vigtigere. Patienten erkender, at han ikke kan undslippe det ulykkelige. I stedet har det givet ham erfaringer og nye og værdifulde livsperspektiver. Forløbet kan opleves meningsfyldt, og tilstanden som lykkelig. Kun få kriseramte når denne fase.

Kristen tro og kriseforløbet
I nogle få af de biografier, som Erika Schuchardt analyserede, fortalte personerne om deres kristne tro og dens betydning for kriseforløbet. Her viste der sig to forskellige forløb, som begge på en måde kompenserede for aggressionsfasen. I enkelte tilfælde oplevede den kriseramte, at sygdommen var en prøvelse eller et kors, de måtte bære. De accepterede derved Guds vilje.
I andre tilfælde lod den kriseramte sin aggression få frit udløb overfor Gud. Først senere kunne de gennem bøn og dialog acceptere sygdommen.
Omgivelsernes måde at reagere på overfor den kriseramte er i følge Erika Schuchardt helt afgørende for, at kriseprocessen forløber normalt. At etablere medmenneskelig kontakt er af største betydning. Omgivelserne må vise ægte medlidenhed. Det vil sige medlidenhed i betydningen solidaritet - ikke patroniserende medlidenhed og udvendigt føleri.

Hvorfor er det vigtigt med en ny teori i sygeplejen?
Hvis man sammenligner Schuchardts teori med Cullbergs (2), kan man ikke sige, at de modstrider hinanden. Alligevel er de meget forskellige, specielt med hensyn til referencerammer.
Cullberg giver klart udtryk for en socialpsykologisk referenceramme med udgangspunkt i Freud og Erikson. Han nævner overhovedet ikke åndelige aspekter. Han beskæftiger sig med emnet ud fra en psykiatrisk praksis. Han eksempler er også hentet derfra. Hans fokus er altså patologiske kriseforløb, hvor psykoterapeutisk intervention er nødvendig.
Når man baserer hjælp til kriseramte med normale kriseforløb på denne teori, bliver der øget fokus på behovet for eksperter, som for eksempler psykologer og psykiatere. Samtidigt ser man mindre på, hvordan man kan hjælpe mennesker i et normalt kriseforløb. Krisen og dens udtryksformer bliver sygeliggjort.
Det, at sygeplejersker er "opdraget" efter Cullbergs teori, har gjort det vanskeligt at gennemskue, hvad der skal være fokus for sygeplejen. Dette kommer til udtryk i Nina Sjøvolls kronik, hvor hun beskriver de forskellige reaktioner som "mærkelig", "afvigende" eller "uheldig". Med Schuchardts teori som grundlag ville hun måske have beskrevet dem som "sunde" krisereaktioner.
Schuchardts referenceramme er teologisk/pædagogisk. Hun beskriver nøje forløbet af den normale krise hos mennesker med alle slags traumer. Derefter udpeger hun faser i forløbet, hvor risikoen for afbrydelse og udvikling af et patologisk kriseforløb er særlig stor. Hun viser også, hvordan omgivelserne, professionelle såvel som pårørende, kan forebygge dette ved at reagere hensigtsmæssigt. Hendes fokus er altså på sundhed og forebyggelse. Efter min mening er dette meget mere i tråd med, hvad der er behov for i plejen af somatiske patienter.
Hun beskriver kriseintervention først og fremmest som et spørgsmål om at kunne etablere en medmenneskelig kontakt, at vove at bruge egen livserfaring og være medlidende, samt acceptere den kriseramtes følelsesudtryk. Det kan efter min mening kun lede til en praksis, hvis fokus er omsorg. Derfor synes jeg, at den er specielt værdifuld for sygeplejersker.
Hendes menneskesyn indeholder desuden, i modsætning til Cullbergs, en åndelig dimension. Det er et menneskesyn, jeg blandt sygeplejersker oplever stor enighed omkring. Derfor er det også vigtigt, at dette er med i grundlaget for den teori, som sygeplejersker baserer deres praksis på.

Hvordan omsættes Schuchardts teori til sygepleje?
Som helhed synes jeg, at Schuchardts teori forklarer praksis på en måde, som føles rigtigt i forhold til min erfaringsverden. Den har givet mig "aha"-oplevelser i forhold til patienter, som jeg har oplevet i vanskelige situationer. Her tænker jeg især på de "nøglefaser", hvor risikoen for, at krisearbejdet bliver afbrudt, er specielt stor. Den første ved overgangen fra uvished (fase 1) til vished (fase 2), den anden under aggressionsfasen (fase 3).
Diagnosen bør formidles i overgangen fra uvished til vished. Hvis den er alvorlig, medfører det ofte etiske overvejelser og diskussioner om forskellige holdninger til hvordan og hvornår, og om patienten skal have sin diagnose at vide. Ofte har pårørende synspunkter, som de ønsker respekteret.
Schuchardt opfordrer til at lægge egne holdninger til side, tage patienten alvorligt og turde at stille sig til rådighed for dialog, når patienten og de pårørende har brug for det. Man må betragte krisen som en proces, hvor det, der var bedst at sige og gøre i går, ikke nødvendigvis er det i dag. Det er rigtigt at informere om diagnosen, selvom den er dårlig, men det er ikke målet i sig selv. Målet er en dialog, som gradvis giver vished, og dermed mulighed for at indlede krisearbejdet.
Det er ikke let at være skydeskive for patientens vrede i den aggressive fase. Hvis patienten også giver det fysisk udtryk, bliver det uacceptabelt. Men hvis man forstår, at aggressionen er forudsætning for, at den kriseramte kan vinde nye kræfter, bliver sygeplejerskens udfordring at forholde sig konstruktivt til vreden. Med konstruktivt mener jeg, at man må give vreden tid og plads. Samtidig må der sættes fornuftige grænser. Sygeplejersken må passe på, at det bliver et ligeværdigt forhold. På den ene side må man ikke ukritisk stille sig til rådighed for aggressionen, bare fordi man synes, at det er synd for patienten. På den anden side må man ikke vende ryggen til og give op, selv om patienten retter vreden mod en personligt.
Hér er det også vigtigt at vurdere, om vreden over konkrete personer eller forhold i omgivelserne bunder i reelt kritisable forhold, som bør ændres. Samtidig må man forhindre, at patienten spiller personalet og forskellige faggrupper ud mod hinanden.

Pårørende i krise
Schuchardt skildrer kriseprocessen som et livslangt forløb, hvor støtte fra omgivelserne er afgørende. Dette gør det nødvendigt for sygeplejersker også at fokusere på den pårørende som de vigtigste medspillere for patienten. De er ofte selv i krise, med behov for støtte og omsorg. Sygeplejersken må tilbyde sådan støtte, og også formidle viden om krisereaktioner til de pårørende. Det gælder specielt i tilfælde, hvor de bliver genstand for patientens aggression. Ligeledes er det vigtigt at aktivere netværket rundt om de pårørende og sikre, at de bliver i stand til at være patientens nærmeste ledsagere på længere sigt.

Opgør med behandlingsideologien
Teorien lægger op til et opgør med den ideologi indenfor sundhedsvæsenet som siger, at alt kan behandles. Den ideologi, som siger, at reaktioner som vrede, gråd og sorg er smertefulde og derfor uønskede for patienten (og for behandlerne!), og derfor må fjernes hurtigst muligt, eventuelt med medikamenter. Hvis vi ikke magter at fjerne reaktionerne, må vi nødvendigvis holde afstand til patienten. Vi kan ikke tåle at blive konfronteret med denne "for resten af livet"-smerte.
Schuchardts teori gør det muligt for sygeplejerske at handle anderledes ud fra et teoretisk grundlag. Den giver mulighed for at fordybe sig i patientens lidelse, som et af livets vilkår. En fordybelse, som i sig selv er smertelig, men derfor ikke mindre nødvendig, hvis du vil blive i stand til at handle empatisk overfor mennesker, som bærer lidelsen med sig resten af livet. Jeg tror ikke, at det er muligt nogensinde at forstå lidelsen fuldt ud. Men det håb, som ligger i, at selve kriseprocessen handler om at finde mening med livet og nye livsværdier, belyser sammenhængen mellem sundhed, sygdom og menneskets åndelige dimension godt.
Sygeplejersker kan bruge dette til at forstå, at åndelig omsorg i sygepleje er andet og mere end bare samtale om religiøse emner og formidling af samarbejde med præsten. Det omfatter også, at man ikke vender sig bort eller giver op overfor den kriseramte, uanset hvor ond lidelsen er. Det omfatter, at man forstår, at de voldsomme og skræmmende reaktioner er nødvendige, og at man ved sit nærvær og sin betingelsesløse accept har afgørende betydning for forløsning eller indestængning af smerten.
Schuchardts studie i, hvordan mennesker oplever alvorlig sygdom og krise, er en invitation til og dokumentation for brug af omsorg og empatisk handlemåde som vigtige sundhedsfremmende tiltag i plejen af kriseramte. Den fortjener at blive kendt, diskuteret og afprøvet af sygeplejersker, sådan at vi kan udvikle både sygeplejeteori og -praksis på området.

LITTERATUR:
1. Schuchardt, E. Hvorfor netop mig...? Lidelse og tro. (Norsksproget oversættelse). Forlaget Dixit, 1985.
2. Cullberg, J. Krise og udvikling. (Dansksproget). Hans Reitzels Forlag, 1985.
Åse Hyldgård har en dansk sygeplejerskeuddannelse samt videreuddannelse i ledelse. Hun har tolv års praktisk erfaring, over-vejende med hjertepatienter. Hun har været lærer på en sygeplejeskole og arbejder nu som oversygeplejerske ved Sunnaas Sygehus. Hun har publiceret flere artikler om samme emne i danske sygeplejetidsskrifter.
 



Henvendelsen omhandler  *
Navn  *
Telefon  *
Email  *
Besked